Diabéteszes lábfekély

Az összes lábprobléma gyors kezelése

Szerző: Mölnlycke Health Care, augusztus 23 2013Bejegyzések: Diabéteszes lábfekély

Már 1986-ban kimutatták (Edmonds et al 1986), és azóta számos irányelvben megismételték (IDF 2005, NICE 2004 ), hogy a diabéteszes lábfekélyek kezelésében képzett egészségügyi szakemberek gyors beavatkozása szükséges az optimális eredmények elérése érdekében.
A kezelés alapvető elemei hat összetevőre oszthatók: sebtisztítás vagy sebágy előkészítése, infekciókontroll, anyagcsere-kontroll, vaszkuláris kontroll, nyomáscsökkentés és a seb kezelése.

Lap tetejére

A nedvesség egyensúlyban tartása

A nedves sebkörnyezetről ismert, hogy a gyógyulást segíti a granuláció támogatásával valamint segíti a sebtisztulást az autolysis révén.
9. A seb nedvességszintjét egyensúlyban kell tartani annak megakadályozása érdekében, hogy a sebágy túl szárazzá vagy nedvessé váljon, mert mindkét állapot késleltetheti a sebgyógyulást.

A kötszer kiválasztásakor biztosítani kell a nedvességszint egyensúlyát és optimális környezetet kell létrehozni a gyógyulás érdekében. Krónikus seb, mint például diebéteszes lábfekély esetén a sebváladékok olyan enzimeket tartalmazhatnak, amelyek károsíthatják a gyógyulási folyamatot.  Az optimálisan nedves sebkörnyezet biztosításához és egyidejűleg a környező bőr macerációtól való megóvásához a kötszernek néhány alapvető tulajdonsággal kell rendelkeznie.

A kötszernek a váladékot fel kell szívnia és meg kell tartania. A káros, krónikus sebváladékot távol kell tartania a környező bőrtől, hatékonyan kell teljesítenie, amikor a láb talpi területeinek teherhordó felületein használják, valamint könnyen eltávolíthatónak és bizonyíthatóan költséghatékonynak kell lennie. Kontakt kötszerek – minimalizálják a sebágy károsodását.

Lap tetejére

Sebtisztítás

A sebtisztítás a „devitalizált vagy szennyezett szövet eltávolítása egy seb belsejéből vagy közeléből, amíg a környező egészséges szövet a felszínre nem kerül.”.

A sebtisztítás funkciója

  • Lehetővé teszi a seb valódi méretének felmérését
  • Eltávolítja a nyomást (kallusz) a seb széléről
  • A lepedék/nekrózis jelenléte késlelteti vagy megakadályozza a sebgyógyulást
  • Lehetővé teszi a váladék elvezetését
  • Lehetővé teszi a mély tamponozást
  • Visszaállítja a krónikus sebet akut állapotba
  • A devitalizált szövet ideális közeget biztosít a baktériumok fejlődéséhez
  • Miután a devitalizált szövet eltávolításra került, a seb
    fokozatosan gyógyulni kezdhet
Lap tetejére

Sebkezelés

A seb jellemzőire nagy figyelmet kell fordítani a seb gyógyulását legjobban támogató környezet kialakítása érdekében. A sebtisztulást és a szisztémás fertőzést a fentiekben áttekintettük, azonban a biológiai terhelés, a váladékkezelés és a gyógyulás is fontos szempontok.


A biológiai terhelés növekedése
A „bakteriális biológiai terhelés” vagy a fekély felületén lévő baktériumok különböző fokozatainak leírására használt kifejezések közé tartoznak a „szennyezett”, „kolonizált” vagy „fertőzött” . Az adott fokú bakteriális egyensúly elérését a sikeres sebellátás kulcsfontosságú célkitűzéseként azonosították10. Megállapítást nyert, hogy a bakteriális terhelés növekedése késleltetheti a gyógyulást, annak kudarcát vagy akár a seb deteriorációját okozhatja 11.

A biológiai terhelés növekedése helyileg, sebtisztítás és antimikrobiális kötszerek alkalmazásával kezelhető. Az antimikrobiális kötszerek legnagyobb előnye, hogy képesek csökkenteni a biológiai terhelést, a fertőzés kockázatát, és olyan környezetet hozhatnak létre, amely megfelelően elősegíti a sebgyógyulás normális menetét12. Az antimikrobiális szerek lábfekélyek kezelésére történő alkalmazásának fő célja a biológiai terhelés megelőzése és kezelése, valamint a későbbi gyógyulási folyamat felgyorsítása.

Lap tetejére

Nyomáscsökkentés

A fekélyre ható nyomás csökkentése az ellátás kulcsfontosságú eleme. Valójában, ha nem tesznek semmilyen kísérletet e probléma kezelésére, a sebellátás a legjobb esetben is kétséges, a legrosszabb esetben pedig hatástalan lesz. Megfelelő berendezések biztosítása, mint például a mankó vagy a kerekesszék segítik a hatékony tehermentesítést. A legtöbb esetben ez nehezen megvalósítható, és a legjobb esetben a betegek csökkentik tevékenységüket, különösen akkor, ha szembesülnek azzal, hogy potenciálisan krónikus sebbel kell együtt élniük. Természetesen a betegre való odafigyelés és egy jól kivitelezhető módszer közös kiválasztása a legjobb módszer. A teljes nyomáscsökkentést (azaz azt, hogy a szóban forgó területet nem éri semmilyen nyomás) a legtöbb használt eszközzel nehéz elérni, különösen akkor, ha a beavatkozás „reális” célja a láb teherviselő területeinek kezelése, azaz a nyomáscsökkentés.

 

Sajnos nem áll rendelkezésre nagy mennyiségű szakirodalom, amely összehasonlítja az e probléma megoldására gyakran használt módszereket. Az International Working Group on the Diabetic Foot (Diabéteszes Láb Nemzetközi Munkacsoportja)6,7 azonban ajánlja a teljes érintkezéses gipszöntvény (total contact casting, TCC) alkalmazásának megfontolását a neuropátiás, nem fertőzött, nem iszkémiás plantáris diabéteszes lábfekélyek kezelése során, és a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján gyakran tekintik ezt evidenciának. A csoport szintén ajánlja az öntött cipők és csizmák használatát alternatív módszerként.
Ha a neuroiszkémiás fekélyesedést is figyelembe kell venni, a Scotchcast csizma is egy lehetőség13. Újabban a papucs-gipszöntvények és térd alatti gipszöntvények használatával járó szintetikus félmerev gipszöntési technikákat próbáltak ki alternatívaként mind a neuropátiás, mind a neuroiszkémiás lábfekélyek kezelése esetén 4. A tapadó nemezből készült nyílásos párnázás, amely közvetlenül tapad a bőrhöz, jelenleg nem ajánlott a lábfekélyek kezelésére az infekciókontroll-problémák miatt.

A cserélhető járóeszközök a gipszöntési technikák alternatíváit jelentik. Ezen eszközök eltávolítható jellege azonban csökkenti hatékonyságukat, és az IWGDF azt ajánlja, hogy érdemes „eltávolíthatatlanná” tenni ezeket annak érdekében, hogy a TCC-vel összemérhető szintre növeljék a gyógyulási százalékot.

Aktív fekélyesedés során a terápiás lábbeli (azaz szabványos, vagy a méretre készített „ortopédiás” lábbeli) nem ajánlott, de néhány nagyon bonyolult esetben elképzelhető, hogy ez az egyetlen lehetséges megoldás. Jelentős deformitás, valamint a láb és a lábfej súlyosan megváltozott biomechanikája esetében alternatív megoldás lehet a testre szabott levehető járóeszköz.

A nyomásenyhítés és -csökkentés végleges módja függ a rendelkezésre álló bizonyítékoktól és különböző tényezőktől, mint például a könnyű használat, a biztonság és a különböző tevékenységek végzésére való megfelelés (pl. ágy, ülés és közlekedés ). Végső soron az alkalmazott módszernek illeszkednie kell a kiválasztott kötszerhez – a kötszerek hozzájárulnak a láb védelméhez, de nem biztosítanak nyomáscsökkentést.

Lap tetejére

Érrendszer vizsgálata

Alapvető fontosságú, hogy meghatározzák a láb vaszkuláris állapotát: a leletek nagy mértékben befolyásolják a fekély kezelését, meghatározzák a sebgyógyulás valószínűségét, és azonosítják a revaszkularizáció szükségességét3,6,7. A vizsgálat során ajánlatos;  a lábpulzusok tapintása – a dorsalis pedis és a posterior tibia pulzusok tapintását el kell végezni. Ha a pulzusok nem tapinthatók, vagy felmerül az artériás betegség gyanúja, akkor egyéb vizsgálatok szükségesek, mint például Doppler teszt a boka- brachiális nyomás index (ABPI) meghatározása.

Jelentős perifériás artériás betegség gyanúja esetén, szakértői véleményt kell kérni a team érsebész tagjától. Törekedni kell az artériás kockázati tényezők kezelésére olyan személyeknél, akiknek a véráramlása feltehetően rossz. Bizonyos tényezőkről ismert, hogy növelik az artériás betegség kockázatát, például a magas vérnyomás és a magas koleszterinszint.
E tényezőket azonosítani kell, és olyan kezelési stratégiákat kell bevezetni, amelyek célja, hogy minimálisra csökkentsék az artériás kockázati tényezőket. Az IDF6,7 a következőket ajánlja:
Figyelmet kell fordítani a vérnyomásra, a diszlipidémiára (abnormális lipidszint a vérben), a dohányzásról való leszokásra, valamint az antitrombocita szerekre, így például az aszpirinre.

Lap tetejére

Metabolikus kontroll

A vér magas glükózszintje növelheti a komplikációk kockázatát. Bizonyított tény, hogy a magas glükózszint növeli a vaszkuláris betegség kockázatát, valamint neuropátiához és a fertőzési kockázat megnövekedéséhez is vezethet14. Ha nem javítják a beteg vércukorszintjét, ez hatással lehet a gyógyulási rátára, és csökkentheti a fertőzéssel szembeni ellenállóképességet.

Lap tetejére

Infekciókontroll

A diabétesszel kapcsolatos lábfertőzések optimális kezelése potenciálisan csökkentheti a fertőzéssel kapcsolatos betegségek előfordulását, a kórházi kezelés szükségességét és időtartamát, illetve a nagyobb végtag-amputációk előfordulását. 15,16 A diabéteszes láb fertőződését enyhe, középsúlyos és súlyos kategóriákba sorolják (lásd az 1. táblázatot), ami segíti a kezelési eljárások kialakítását. Minden ilyen esetben a megfelelő antibiotikum terápia a választandó kezelés. Az empirikus antibiotikum kezelést a fertőzés súlyossága és megfelelő etiológiai ágensek határozzák meg17. Csak korlátozott bizonyítékok állnak rendelkezésre a megfelelő antibiotikum kiválasztásához.

 

A lábfekély súlyossága

 

 

Enyhe

A gyulladás 2-vagy több jele észlelhető (genny, erythema, fájdalom, melegség, érzékenység, induráció). Cellulitisz, ha a fekélytől <2cm távolságra észlelhető a felszíni szöveteket érintő szisztémás toxicitás a fertőzés klinikai tünetei nélkül

Mérsékelt

Mint a fenti „enyhe” esetben, de a cellulitisz távolsága a sebtől 2 és 5 cm között van, nincs jele a szisztémás toxicitásnak; a fertőzés a mélyebb szövetekre és csontokra átterjed

Súlyos

Kiterjedt cellulitisz, mély tályog szisztémás toxicitásra utaló tünetekkel vagy azok nélkül (láz, hányás, vérnyomáscsökkenés, zavartság, acidózis, veseelégtelenség, súlyos hiperglikémia, leukocitózis)

Lipsky et al 200417

Megosztás

A cukorbetegség előfordulása, szövődmények,...
A cukorbetegség előfordulása, szövődmények, lábfekélyek

A cukorbetegség egyre gyakrabban előforduló betegség....

A veszélyeztetett láb éves szűrővizsgálata

Az IDF (2005) és a National Institute for Clinical Excellence3 az Egyesült...

A cukorbetegek és az egészségügyi szakemberek...

Randomizált, kontrollált vizsgálatokból csak korlátozott mennyiségű bizonyíték...

Megfelelő lábbeli

A rosszul illeszkedő cipők, amelyek túlzottan dörzsölik vagy szorítják a lábfejet, fekélyesedéshez...

Sikeres kezelés – Safetac technológia

A Safetac technológiával gyártott kötszerek használatának előnyeit a diabéteszes...

Nehezen gyógyuló lábfekélyek sikeres...

Bár a bizonyítékok a mai napig korlátozottak, a modern terápiák használata,...